点検項目 点検事項 点検結果 栄養管理について、別に厚生労働大臣が定める基準を満たさ ない場合の減算 □ 非該当 経口移行加算を算定していない □ 該当 協力歯科医療機関を定めている □ 定めている 経口維持加算Ⅰを算定している □ 算定している 食事の観察及び会議等に、医師（指定介護療養型医療施設基 準第２条第２項第１号に規定する医師を除く。）、歯科医 師、歯科衛生士又は言語聴覚士が参加している □ 参加している 栄養管理について、別に厚生労働大臣が定める基準を満たさ ない場合の減算 □ 非該当 経口移行加算を算定していない □ 該当 歯科医師又は歯科医師の指示を受けた歯科衛生士の技術的助 言及び指導に基づき、入所者の口腔衛生等の管理に係る計画 を作成 □ 該当 歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が、入所院患者に対して 口腔衛生の管理ケアを実施している □ 月２回以上 サービス実施月において医療保険による訪問歯科衛生指導の 実施の有無を入所者又は家族等に確認している □ 該当 当該サービスについて説明し、サービス提供に関する同意を 得ている □ 該当 口腔衛生管理に関する実施記録を作成し保管するとともに、 必要に応じてその写しを入所者にも提供 □ 該当 実施記録 口腔衛生管理加算（Ⅱ）が算定されていない □ 該当 歯科医師又は歯科医師の指示を受けた歯科衛生士の技術的助 言及び指導に基づき、入所者の口腔衛生等の管理に係る計画 を作成 □ 該当 歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が、入所者に対して口腔 衛生の管理を実施している □ 月２回以上 サービス実施月において医療保険による訪問歯科衛生指導の 実施の有無を入所者又は家族等に確認している □ 該当 口腔衛生管理加算(Ⅰ) 経口維持加算Ⅱ （自己点検シート） 303 介護療養型医療施設サービス（診療所）（5/12）