点検項目 点検事項 点検結果 死亡日及び死亡前14日以内に２日以上のターミナルケアの実 施（ターミナルケア後24時間以内に在宅以外で死亡した場合 を含む。） □ あり サービス提供票 他の訪問看護ステーション等で当該加算の算定の有無 □ なし 訪問看護ターミナルケア療養費（医療保険）及び在宅ターミ ナルケア加算（訪問看護・指導料）の有無 □ なし １ 算定日が属する月の前３月間において、利用者の総数の うち、主治の医師の指示に基づく看護サービスを提供した者 の割合 □ ８割以上 ２ 算定日が属する月の前３月間において、利用者の総数の うち、緊急時訪問看護加算を算定した利用者の占める割合 □ ５割以上 ３ 算定日が属する月の前３月間において、利用者の総数の うち、特別管理加算を算定した利用者の占める割合 □ ２割以上 ４ 算定日が属する月の前12月間において、ターミナルケア 加算を算定した利用者の数 □ １名以上 ５ 登録特定行為事業者又は登録喀痰吸引等事業者として届 出がなされていること □ 該当 利用者の同意 □ あり 同意書等(規定はなし) １、２、３及び４の割合及び人数の記録（毎月） □ あり 台帳等（規定はなし） １ 訪問サービスも行っている常勤者 □ ２名以上 ２ １月当たりの延べ訪問回数200回以上 □ あり ⇒同一建物に集合住宅が併設 □ 該当 ⇒同一建物以外に居住する利用登録者が50％以上 □ あり 看護小規模多機能型居宅介護計画の見直しを行っている □ あり 地域の関係施設に対し、指定看護小規模多機能型居宅介護事 業所の具体的な内容に関する情報提供を行っている □ あり 日常的に地域住民等との交流を図り、利用者の状態に応じ て、地域の行事や活動等に積極的に参加している □ あり 総合マネジメント体制強 化加算 訪問体制強化加算 看護体制強化加算 （自己点検シート） 608 看護小規模多機能型居宅介護費（8/12）